原標(biāo)題：DRG/DIP成本核算“四大難”醫(yī)院如何“攻堅(jiān)”？

DRG/DIP支付制度改革來了，DRG/DIP權(quán)重/分值是基于區(qū)域病組（種）平均費(fèi)用“大數(shù)據(jù)”標(biāo)化，基于區(qū)域醫(yī)保總額預(yù)算測算，有的地方每月預(yù)結(jié)算費(fèi)率/點(diǎn)值是變值，有的地方每月預(yù)結(jié)算費(fèi)率/點(diǎn)值是定值，年終清算后才能具體確定實(shí)際費(fèi)率/點(diǎn)值。醫(yī)保部門解決了各家醫(yī)院的醫(yī)保預(yù)算分配和支付結(jié)算問題，對(duì)于醫(yī)保基金安全管用高效。醫(yī)院開始頭大了，這些費(fèi)用按照什么方式核算到科室及病種收入？DRG/DIP成本如何核算？DRG/DIP盈虧如何分析？DRG/DIP病種貢獻(xiàn)度如何分析？面對(duì)DRG/DIP成本核算“四大難”，醫(yī)院如何“攻堅(jiān)”？

DRG/DIP成本核算政策背景

成本核算之所以受到高度重視，與DRG/DIP醫(yī)保支付制度改革息息相關(guān)，成本因素是支付方式改革重要的參考依據(jù)。

黨中央國務(wù)院高度重視醫(yī)保制度改革

國家層面發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用。

《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》明確，重點(diǎn)推進(jìn)按病種分值付費(fèi)的支付方式改革。

國家醫(yī)保局緊鑼密鼓落地推行DRG/DIP付費(fèi)

《DRG／DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》要求，按2022-2024年三年進(jìn)度安排，分步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種分組、醫(yī)保基金“四個(gè)全面覆蓋”。

國家衛(wèi)健委高度重視成本核算

《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2021〕4號(hào)）明確，按照成本核算的不同對(duì)象，可分為科室成本、診次成本、床日成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups, DRG）成本。

財(cái)政部出臺(tái)公立醫(yī)院成本核算具體指引

《事業(yè)單位成本核算具體指引-公立醫(yī)院》（財(cái)會(huì)〔2021〕26號(hào)）指出，醫(yī)院可以選擇合理的分配方法，將業(yè)務(wù)部門各科室成本分配至診次、床日、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種、DRG等成本核算對(duì)象。

提示：宏觀政策環(huán)境要求醫(yī)院開展DRG/DIP成本核算。

DRG/DIP成本核算醫(yī)院內(nèi)部需求背景

近年來，醫(yī)院面臨的內(nèi)外部環(huán)境正發(fā)生著巨大變化，醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療市場競爭加劇、受疫情的影響和沖擊等，醫(yī)院既要保持其公益性又要保持健康可持續(xù)發(fā)展道路，對(duì)醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營管理提出較大的挑戰(zhàn)，成本作為運(yùn)營管理之本，通過精細(xì)化成本核算與管理實(shí)現(xiàn)降本增效，更加受到醫(yī)院的高度重視。

內(nèi)部管理需求需要加強(qiáng)成本核算

醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，經(jīng)濟(jì)的高質(zhì)量是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)。成本核算有利于醫(yī)院加強(qiáng)精益運(yùn)營管理，促使醫(yī)院合理控制成本、優(yōu)化資源配置、提升管理水平，進(jìn)而提高運(yùn)營效率和效益。

醫(yī)保支付制度改革需要加強(qiáng)成本核算

醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革，基于“病種打包付費(fèi)”，對(duì)醫(yī)院病種增收驅(qū)動(dòng)設(shè)置了“天花板”，醫(yī)院要獲得病種收益，必然需要進(jìn)行成本核算，只有算清成本賬，才能有與醫(yī)保部門溝通談判的底氣，現(xiàn)實(shí)情況是醫(yī)院自己都算不清病種成本賬。

醫(yī)院績效考核需要開展成本核算

公立醫(yī)院績效考核倒逼，內(nèi)部績效考核要順應(yīng)績效國考的指揮棒，醫(yī)院需要兼顧公益性和經(jīng)濟(jì)性的統(tǒng)一，就需要開展DRG/DIP成本核算，為成本管控提供決策參考數(shù)據(jù)。

醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格調(diào)整需要加強(qiáng)成本核算

醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格改革及DRG/DIP付費(fèi)制度改革，都需要成本因素考量，在病種成本核算資料數(shù)據(jù)缺乏的情況下，DRG/DIP付費(fèi)制度改革基于費(fèi)用法，不能真實(shí)反映病種的實(shí)際成本，急需醫(yī)院迎頭趕上開展病種成本核算。

提示：醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展，需要醫(yī)院加強(qiáng)成本核算。

DRG/DIP成本核算的焦點(diǎn)在哪里？

開展DRG/DIP成本核算，醫(yī)院存在DRG/DIP知識(shí)儲(chǔ)備不足、業(yè)財(cái)融合度差、信息化不支撐三大焦點(diǎn)。

DRG/DIP成本核算知識(shí)準(zhǔn)備不足

DRG/DIP作為醫(yī)保支付工具，對(duì)于醫(yī)院許多財(cái)務(wù)人員來說，對(duì)支付原理缺乏深度了解，對(duì)DRG/DIP成本核算相對(duì)比較陌生，直接影響到DRG/DIP成本核算工作的開展。

業(yè)財(cái)融合度較差

DRG/DIP支付制度改革，在醫(yī)院對(duì)接主導(dǎo)部門是醫(yī)保部門，一般按照醫(yī)保基金結(jié)余率管理，由于財(cái)務(wù)部門與醫(yī)保部門業(yè)財(cái)融合度差，財(cái)務(wù)部門不能及時(shí)準(zhǔn)確確認(rèn)DRG/DIP收入，不能核算醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、醫(yī)療成本、醫(yī)療全成本和醫(yī)院全成本，自然就不能算出DRG/DIP盈虧。

信息化不支撐

基于DRG/DIP成本核算，是近幾年隨著支付制度改革爆發(fā)的需求，許多先行先試的醫(yī)院和IT公司都在積極探索，有的采取成本費(fèi)用比法、有的采取項(xiàng)目疊加法、有的采取參數(shù)分配法（譽(yù)方醫(yī)院基于此方法下的綜合指數(shù)），無論哪種方法，對(duì)信息化大數(shù)據(jù)分析要求提出較大的挑戰(zhàn)，許多DRG/DIP軟件沒有形成規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)醫(yī)院開展DRG/DIP成本核算不能提供較好的支持。

DRG/DIP成本核算“四大難”如何攻堅(jiān)？

DRG/DIP支付方式改革倒逼，算清賬為管用，DRG/DIP成本核算時(shí)不我待，面對(duì)DRG/DIP成本核算“收入確認(rèn)、成本核算、盈虧核算、貢獻(xiàn)度分析”“四大難”，結(jié)合指導(dǎo)醫(yī)院精益成本核算經(jīng)驗(yàn)和軟件研發(fā)經(jīng)歷，談一下醫(yī)院如何攻堅(jiān)？

DRG/DIP成本核算的第一難：

收入確認(rèn)如何攻堅(jiān)？

先了解一下DRG/DIP醫(yī)保預(yù)結(jié)算和年度清算：

DRG/DIP病組/病種醫(yī)保預(yù)結(jié)算費(fèi)用=∑各DRG/DIP權(quán)重/分值×預(yù)結(jié)算費(fèi)率/點(diǎn)值

醫(yī)保部門對(duì)預(yù)結(jié)算費(fèi)率/點(diǎn)值預(yù)算，一般按照95%預(yù)算，預(yù)留5%年底清算。年平時(shí)按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)結(jié)算給醫(yī)院，等到年終清算，確定了實(shí)際清算費(fèi)率/點(diǎn)值，與醫(yī)院進(jìn)行年終清算。

DRG/DIP病組/病種醫(yī)保清算費(fèi)用=∑各DRG/DIP權(quán)重/分值×清算算費(fèi)率/點(diǎn)值

年終清算=DRG/DIP病組/病種醫(yī)保清算費(fèi)用-DRG/DIP病組/病種醫(yī)保預(yù)結(jié)算費(fèi)用±醫(yī)保考核獎(jiǎng)罰

攻堅(jiān)：DRG/DIP成本核算人員主要攻堅(jiān)，需要了解DRG/DIP病組/病種醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保預(yù)結(jié)算和年終清算收入確認(rèn)。

DRG/DIP病組/病種醫(yī)療費(fèi)用=醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用

DRG/DIP病組/病種預(yù)結(jié)算收入=DRG/DIP病組/病種/權(quán)重/分值×預(yù)結(jié)算費(fèi)率/點(diǎn)值×105%（預(yù)留5%還原，一般情況下變化不大）

結(jié)算費(fèi)率/點(diǎn)值也可以采取預(yù)測法，進(jìn)行收入核算，結(jié)合上年費(fèi)率/點(diǎn)值，考慮預(yù)結(jié)算水平。

預(yù)測結(jié)算費(fèi)率/點(diǎn)值=（上年實(shí)際結(jié)算費(fèi)率/點(diǎn)值+預(yù)結(jié)算費(fèi)率/點(diǎn)值）/2×%（增減幅度預(yù)測）

DRG/DIP病組/病種預(yù)收入=DRG/DIP病組/病種/權(quán)重/分值×預(yù)測結(jié)算費(fèi)率/點(diǎn)值

DRG/DIP病組/病種結(jié)算差額=DRG/DIP病組/病種醫(yī)療費(fèi)用±DRG/DIP病組/病種預(yù)收入

提示：DRG/DIP病組/病種收入確認(rèn)是基于病案首頁，與按照項(xiàng)目費(fèi)用確認(rèn)不同而語，不是按照醫(yī)療費(fèi)用確認(rèn)收入，是按照DRG/DIP/權(quán)重/費(fèi)率確認(rèn)的，兩種之間有差異。

例如：

假設(shè)：某DIP病種醫(yī)保支付結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)10000元，醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用為8000元，收入確認(rèn)：

某DIP病種收入=10000+（10000-8000）=12000（元）

假設(shè)：某DIP病種醫(yī)保支付結(jié)算標(biāo)注10000元，醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用為13000元，收入確認(rèn)：

從兩種結(jié)果可以看出，成本核算控費(fèi)的重要性。

DRG/DIP成本核算的第二難：

成本核算如何攻堅(jiān)？

DRG/DIP第二難點(diǎn)，在于醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、醫(yī)療成本、醫(yī)療全成本和醫(yī)院全成本如何核算？既要滿足對(duì)外報(bào)告需求，更要滿足對(duì)內(nèi)管理需求？基于DRG/DIP成本核算咨詢輔導(dǎo)及軟件研發(fā)指導(dǎo)的經(jīng)驗(yàn)，探索出“五步算”的方法進(jìn)行探討。

第一步：DRG/DIP病組（種）藥耗成本核算

DRG/DIP病組（種）藥材成本核算=∑DRG/DIP病組（種）收費(fèi)藥品+DRG/DIP病組（種）收費(fèi)衛(wèi)生材料+DRG/DIP病組（種）診治科室不收費(fèi)耗材分?jǐn)?DRG/DIP病組（種）醫(yī)技檢查科室不收費(fèi)耗材分?jǐn)?DRG/DIP手術(shù)平臺(tái)科室不收費(fèi)耗材分?jǐn)?/p>

提示：開展DRG/DIP病組（種）藥耗成本核算，可以為醫(yī)院分析DRG/DIP病組（種）邊際結(jié)余貢獻(xiàn)提供決策參考。

第二步：DRG/DIP病組（種）診治科室可控成本核算

DRG/DIP病組（種）診治科室直接可控成本核算=DRG/DIP病組（種）藥材成本核算+DRG/DIP病組（種）診治科室直接可控成本核算分?jǐn)?/p>

提示：開展DRG/DIP病組（種）診治科室直接成本核算，可以為開展科室績效考核提供決策參考。

第三步：DRG/DIP病組（種）直接成本核算

DRG/DIP病組（種）直接成本核算=DRG/DIP病組（種）診治科室直接可控成本+DRG/DIP病組（種）醫(yī)技科室及平臺(tái)科室扣除耗材其他成本分?jǐn)?/p>

提示：開展DRG/DIP病組（種）直接成本核算，可以為醫(yī)院分析DRG/DIP對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)價(jià)值貢獻(xiàn)度。

第四步：DRG/DIP病組（種）醫(yī)療業(yè)務(wù)成本核算

DRG/DIP病組（種）醫(yī)療業(yè)務(wù)成本核算=DRG/DIP病組（種）直接成本+DRG/DIP病組（種）分?jǐn)傖t(yī)輔科室成本

提示：開展DRG/DIP病組（種）醫(yī)療業(yè)務(wù)成本核算，可以為醫(yī)院分析評(píng)價(jià)毛貢獻(xiàn)。

第五步：DRG/DIP病組（種）醫(yī)療全成本核算

DRG/DIP病組（種）醫(yī)療全成本核算=DRG/DIP病組（種）醫(yī)療業(yè)務(wù)成本核算+DRG/DIP分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用

提示：開展DRG/DIP病組（種）醫(yī)療全成本核算，可以為醫(yī)院提供分析DRG/DIP病組（種）凈貢獻(xiàn)情況。

DRG/DIP成本核算的第三難：

盈虧核算如何攻堅(jiān)？

DRG/DIP第三難點(diǎn)，在于成本核算如果不能分步計(jì)算，按照會(huì)計(jì)成本核算，絕大多數(shù)DRG/DIP病組（種）都是負(fù)數(shù)一片，影響醫(yī)院內(nèi)部精益運(yùn)營績效管理使用。因此，基于DRG/DIP成本核算咨詢輔導(dǎo)及軟件研發(fā)指導(dǎo)的經(jīng)驗(yàn)，DRG/DIP病組（種）盈虧核算采取“四步法”。

第一步：DRG/DIP病組（種）邊際結(jié)余核算

DRG/DIP病組（種）邊際結(jié)余核算=DRG/DIP病組（種）確認(rèn)收入-DRG/DIP病組（種）藥耗成本

DRG/DIP病組（種）邊際結(jié)余率=DRG/DIP病組（種）邊際結(jié)余/DRG/DIP病組（種）確認(rèn)收入×100%

第二步：DRG/DIP病組（種）直接結(jié)余核算

DRG/DIP病組（種）直接結(jié)余核算=DRG/DIP病組（種）確認(rèn)收入-DRG/DIP病組（種）直接成本

DRG/DIP病組（種）直接結(jié)余率=DRG/DIP病組（種）直接結(jié)余/DRG/DIP病組（種）確認(rèn)收入×100%

第三步：DRG/DIP病組（種）毛結(jié)余核算

DRG/DIP病組（種）毛結(jié)余核算=DRG/DIP病組（種）確認(rèn)收入-DRG/DIP病組（種）醫(yī)療業(yè)務(wù)成本

DRG/DIP病組（種）毛結(jié)余率=DRG/DIP病組（種）毛結(jié)余/DRG/DIP病組（種）確認(rèn)收入×100%

第四步：DRG/DIP病組（種）凈結(jié)余核算

DRG/DIP病組（種）凈結(jié)余核算=DRG/DIP病組（種）確認(rèn)收入-DRG/DIP病組（種）醫(yī)療全成本

DRG/DIP病組（種）凈結(jié)余率=DRG/DIP病組（種）凈結(jié)余/DRG/DIP病組（種）確認(rèn)收入×100%

提示：開展DRG/DIP盈虧核算，為醫(yī)院評(píng)價(jià)分析DRG/DIP病組（種）經(jīng)濟(jì)價(jià)值貢獻(xiàn)度提供決策依據(jù)，為病種結(jié)構(gòu)調(diào)整提供參數(shù)。

DRG/DIP成本核算的第四難：

貢獻(xiàn)度分析如何攻堅(jiān)？

DRG/DIP病組（種）成本核算，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)價(jià)值貢獻(xiàn)度分析提供了決策參數(shù)，由于DRG/DIP病組（種）付費(fèi)是基于費(fèi)用法，與真實(shí)成本關(guān)系關(guān)聯(lián)度不高，加之醫(yī)療收費(fèi)定價(jià)的不合理性、過度醫(yī)療等因素，核算出來的DRG/DIP病組（種）成本及盈虧，不能作為醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和病種結(jié)構(gòu)調(diào)整的唯一依據(jù)，還需要綜合開展DRG/DIP病組（種）“臨床價(jià)值、社會(huì)價(jià)值、患者價(jià)值與經(jīng)濟(jì)價(jià)值”多維度分析。

總之，DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)改新時(shí)代，業(yè)財(cái)融合大勢所趨，管理會(huì)計(jì)比較得到較快發(fā)展，醫(yī)院廣大財(cái)務(wù)、經(jīng)濟(jì)、績效、運(yùn)營等相關(guān)人員都將不負(fù)時(shí)代。

來源 | DRG DIP研究 秦永方

編輯 | 符媚茹 劉新雨

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